Cтеноз легеневої артерії

Cтеноз легеневої артерії

Що таке стеноз легеневої артерії ?

Стеноз легеневої артерії - це звуження між правим шлуночком і легеневою артерією, яка несе кров в легені, або звуження безпосередньо самої легеневої артерії на різних її ділянках.

Це звуження може зустрічатися на різних рівнях, і залежно від місця звуження, розрізняють такі види стенозу легеневої артерії: клапанний (звуження клапана легеневої артерії), надклапанний (звуження стовбура легеневої артерії вище рівня клапана), підклапанний (звуження, обумовлене надмірним розростанням м'язів правого шлуночка , що перешкоджає виходу крові в легеневу артерію), і периферичні стенози легеневої артерії (стенози гілок самої легеневої артерії, що несуть кров до правої або лівої легені). Часто стеноз легеневої артерії поєднується з іншими вадами серця (тетрадою Фалло, транспозицією магістральних судин та іншими).

 
Cтворки клапана частично сращены
Мал. 2 - Нормальний і стенозованний клапан легеневої артерії

Найбільш часто зустрічається клапанний стеноз легеневої артерії (Мал. 1 ). У нормі клапан легеневої артерії дозволяє венозної крові вільно надходити з правого шлуночка (насос) в легеневу артерію, де кров насичується киснем. У нормі тиск в шлуночку і легеневій артерії однаковий. Клапан легеневої артерії складається з трьох стулок. Коли правий шлуночок скорочується, стулки клапана повністю розкриваються і кров вільно надходить у легеневу артерію; коли правий шлуночок розслаблюється і наповнюється венозною кров'ю, що притікає від наших органів і тканин, стулки клапана повністю змикаються і перешкоджають зворотному току крові з легеневої артерії в правий шлуночок. При клапанному стенозі легеневої артерії стулки клапана частково зрощені між собою, і їх повне відкриття стає неможливим (Мал. 2). При цьому в правому шлуночку тиск дуже високий, а в легеневій артерії низький (градієнт тиску).

Природній перебіг пороку. Або до чого призводить стеноз легеневої артерії?

Стеноз легеневої артерії змушує правий шлуночок працювати в режимі понадзусиль, щоб протиснути кров через звуження в легені. Поступово правий шлуночок втомлюється працювати в такому режимі, що призводить до розтягування його стінки, збільшення порожнини, розвитку серцевої недостатності та порушень ритму серця. Через звуження в легені надходить недостатня кількість крові, що призводить до частих бронхо-легеневих захворювань.

Клінічні прояви стенозу легеневої артерії залежать від вираженості звуження. Дуже виражений (критичний) стеноз легеневої артерії у новонароджених дітей може виявлятися вираженою серцевою недостатністю, синюшнім відтінком шкірних покривів. Такі діти потребують негайного ендоваскулярного або оперативного лікуванні. Невиражені стенози з градієнтом тиску менше 25 мм. рт. ст. можуть нічим не проявлятися, а такі пацієнти не потребують лікування. Найчастіше їм рекомендують планове спостереження кардіолога і періодичне УЗД серця, які допоможуть відстежити прогресування звуження.

Лікування стенозу легеневої артерії.

в легочную артерию заводят катетер

Мал. 3 - Балони для дилятації. Вгорі - в складеному стані , знизу - в роздутому.

в легочную артерию заводят катетер
Мал. 4 - Стент (по центру) і балон (знизу).
в легочную артерию заводят катетер
Мал. 5 - Стент змонтований на балоні і готовий до імплантації.

Вибір операції залежить від місця звуження. Ендоваскулярному лікуванню підлягають тільки клапанні стенози і периферичні стенози гілок легеневої артерії, решта варіантів пороку залишається прерогативою хірургії.

Лікування будь-якого клапанного стенозу легеневої артерії починається в рентген-операційній. Така операція називається балонна вальвулопластика легеневої артерії. Через стегнову вену в легеневу артерію під контролем рентгена вводиться тонка трубочка (катетер), через яку вводиться контрастна речовина (Відео 1). Дана маніпуляція дозволяє визначити місце і ступінь звуження. Потім в легеневу артерію заводять катетер, на кінці якого знаходиться балон у складеному стані (Мал. 3). Коли балон сягає місця звуження, його роздувають , розділяючи при цьому зрощенні між собою стулки клапана (Відео 2). Балон здувають, а катетер витягають з тіла пацієнта. За допомогою іншого катетера проводять вимірювання тиску в правому шлуночку і легеневій артерії та оцінку ефективності процедури. Триває дана процедура в середньому близько однієї години. На тілі пацієнта після такої операції залишається тільки слід від проколу стегнової вени.

Також можливе ендоваскулярне лікування стенозів гілок легеневої артерії, що несуть кров до правої або лівої легені. Такі стенози вкрай рідко зустрічаються як ізольований порок. Найчастіше стенози гілок поєднуються з іншими вродженими вадами серця або є наслідками хірургічної корекції. У цьому випадку звуження гілок усувають в рентген-операційній. Така процедура називається балонна ангіопластика гілок легеневої артерії. Аналогічно як при клапанному стенозі під контролем рентгена в місце звуження заводять катетер з балоном на кінці. Балон роздувають, розтягуючи місце звуження. Ефективність процедури оцінюють після введення в легеневу артерію контрастної речовини і вимірювання тиску в різних точках судини. Часто через велику еластичність судин (коли стінки судини після розширення приймають свою колишню форму) однієї балонної ангіопластики мало. У цьому випадку проводять стентування гілок легеневої артерії. Стент являє собою металеве плетиво у вигляді маленької трубочки (Мал. 4). У складеному стані стент розташовують поверх балонного катетера (Мал. 5). При роздуванні балонного катетера стент розправляється, утворюючи надійний металевий каркас для стінки судини, і не дозволяючи судині звужуватися знову ( Відео 3, 4 , 5 ) .

Реабілітація після процедури

Як правило, пацієнтів виписують на наступний день після процедури. На місці введення катетера в судину ще деякий час повинна залишатися стерильна пов'язка. Протягом 6 місяців після операції у разі застудних захворювань необхідно проводити профілактику інфекційного ендокардиту антибіотиками. Протягом шести місяців після процедури необхідно утриматися від планової вакцинації.

Відео 1 - Відео з операційної. Контрастну речовину вводитися через діагностичний катетер у правий шлуночок.

Відео 2 - Відео з операційної. Балон - катетер роздуває звужений клапан.

Відео 3 - Відео з операційної. Різке звуження між правою і лівою гілками легеневої артерії. Візуалізується тільки ліва гілка.

Відео 4 - Відео з операційної. Різке звуження між правою і лівою гілками легеневої артерії. Візуалізується тільки права гілка.

Відео 5 - Відео з операційної. Стент встановлений в звуженні. Кровотік між гілками відновлений.

Велика частина дорогого ендоваскулярного обладнання закуповується Інститутом Амосова за рахунок державних програм

Якщо Ваша дитина потребує вартісний ендоваскулярний пристрій, зверніться у Фонд допомоги

Не знайшли потрібну інформацію?

Задати питання

Міфи і реальність про едоваскулярну хірургію
вроджених вад серця

В нинішній час рентгенендоваскулярна хірургія звертає на себе все більше і більше уваги практично всіх ЗМІ, включно з друкованими періодичними виданнями, інтернетом та телебаченням. Ми щодня стикаємось з масивним потоком інформації, присвяченої різноманітним аспектам цієї сучасної області медицини. Щоденно про неї пишуть і говорять але, на жаль, не завжди і не все об'єктивно. Існує безліч помилкових суджень, пліток і навіть міфів, котрі треба виправити за допомогою фактичної інформації. Отже:

Міф 1. Це дуже нова, практично експериментальна область серцево-судинної хірургії.

Це не так! Рентгенендоваскулярна хірургія має багату історію і вже давно широко використовується в медичній практиці. Вперше катетеризація серця виконана у 1929 році Р. Форсманом (Німеччина), за що в 1956 році отримав Нобелевську премію. В 1964 році проведена перша балонна ангіопластика і з тих пір ендоваскулярна хірургія перестала бути суто діагностичною областю медицини. Далі відкриття та винаходи пристроїв відбувалися одне за одним: 1975 рік – спіралі, 1976 рік – оклюдери, 1979 рік – емболи, 1986 рік – коронарні стенти, 1994 рік – стенти для магістральних судин, 2005 рік –ендоваскулярні клапани серця! На сьогоднішній день усі вищеперераховані пристрої еволюціонували до більш сучасних аналогів. Найбільш поширений оклюдер в світі – це оклюдер Амплацера: більше за півмільйона імплантацій з 1995 року. В Інституті Амосова окклюдери Амплацера та їх аналоги ставлять з 2003 року. Тенденція в світі така, що діагностика перемістилася з рентген операційної в кабінети ехокардіографії та комп'ютерної томографії, а лікування вад серця перемістилося з операційної в рентген-операційну. В розвинених країнах світу (США, Канада, Австралія, Європа) боталові протоки, дефекти перегородок і коарктації аорти практично не оперують хірургічно. В нашому Інституті враховуються всі сучасні світові тенденції при лікуванні пацієнтів.

Міф 2. Пристрої, за допомогою яких відбувається лікування вад серця (окклюдери, спіралі, стенти) є чужерідними тілами і можуть викликати реакції відторгнення.

Всі ці пристрої виконані з сучасних високотехнологічних біосумісних матеріалів, які не викликають реакцій відторгнення. Вже через півроку після операції ці пристрої повністю покриваються ендотелієм (проростають власними клітинами) і не відрізняються від внутрішньої поверхні серця. Всі пристрої немагнітні і після їх імплантації пацієнту можна виконувати МРТ. Вони не викликають звукових сигналів на метало детекторах в аеропорті, торговому центрі і т.д.

Міф 3. Оклюдери зміщуються.

Дійсно, в нашій і світовій практиці такі випадки трапляються, але частота їх близько 1%. Ускладнення неприємне, але не критичне. В світі не було зареєстровано жодного випадку, коли оклюдер, що змістився призвів би до летальних наслідків. Як правило, такий оклюдер видаляють ендоваскуляно і встановлюють повторно або замінюють на оклюдер більшого розміру. Найбільша вірогідність зміщення пристрою приходиться на перші години чи дні після операції, коли пацієнт ще в клініці. Надалі вірогідність зміщення різко знижується, випадки зміщення у віддаленому періоді є казуїстикою.

Міф 4. Дефекти міжпередсердної перегородки з відсутністю краю або зі стоншеними краями не підлягають ендоваскулярному лікуванню.

Відсутність аортального краю перегородки не є протипоказанням до постановки оклюдера. Те ж саме стосується витонченої чи аневризматичної перегородки. Пам'ятайте, що звичайна (трансторакальна) ехокардіографія не дає повної картини дефекту. Навіть якщо встановлено діагноз про відсутність краю, це не означає, що його насправді немає. Про чітку анатомію дефекту можна судити тільки після проведення черезстравохідної ехокардіографії, яка є золотим стандартом при відборі пацієнтів для ендоваскулярного лікування.

Міф 5. Оклюдери з часом потребують заміни.

Ні з ростом пацієнта, ні з часом заміна пристрою не потрібна. Вже через 6 місяців оклюдер вростає в перегородку і створює онову для її подальшого росту. У разі стентування судин, можливе ендоваскулярне збільшення просвіту стента з ростом судини без заміни пристрою.

Міф 6. Це дорого…

Ендоваскулярна хірургія – це високі технології, які дійсно коштують дорожче, ніж звичайні операції. У ряді випадків пристрій для імплантації купує пацієнт, але існує черга на безкоштовні імпланти, які придбані за державний кошт інститутом Амосова. До того ж, ми співпрацюємо з численними фондами допомоги, які за відносно короткий час збирають кошти на придбання пристроїв для лікування дітей. В більшості випадків терміновості оперативного втручання немає і пацієнти мають достатньо часу для того щоб зібрати кошти на придбання імпланту, дочекатися своєї черги на безкоштовний пристрій або знайти спонсора. Тому, якщо пацієнт бажає оперуватися ендваскулярним методом, перешкод для цього на сьогоднішній день не існує.

Часті питання

Як довго я буду знаходитись в лікарні?

Середній термін перебування в стаціонарі 3-4 дні. Як правило, в день госпіталізації вранці Ви проходите обстеження, що включає в себе клінічний та біохімічний аналіз крові ( приїхати потрібно натщесерце), робите рентгенівський знімок, ЕКГ, ультразвукове дослідження серця та консультацію кардіолога і кардіохірурга. Якщо всі показники в межах норми, на наступний день призначається операція по корекції вади серця. На третій день ми проводимо контрольні дослідження і виписуємо Вас додому.

+ Які документи потрібні для госпіталізації?

Для госпіталізації у наш стаціонар Вам потрібен паспорт або свідоцтво про народження дитини.

Якщо пацієнт дитина, потрібна довідка про санепідоточення (про те, що дитина не контактувала з інфекційними хворими за останній час), яку Ви отримаєте в поліклініці за місцем проживання.

Бажано мати при собі попередні консультативні висновки, ЕКГ та рентгенівський знімок органів грудної порожнини.

Направлення від кардіолога за місцем проживання НЕ ПОТРІБНЕ! Ви можете приїхати на консультацію і наступне лікування в порядку самозвернення.

Якщо Вам більше 30 років або Ви відчували перебої в роботі серця, бажано провести холтеровський моніторинг за місцем проживання. Таке обстеження можна провести і в нашій клініці, але це збільшить Ваш час перебування в стаціонарі на 1-2 дні.

Якщо Ви хворієте на хронічний гастрит, виразкову хворобу шлунка чи дванадцятипалої кишки необхідно виконати фіброгастродуоденоскопію (ФГДС). У разі загострення захворювання чи вперше встановленого такого діагнозу Вам необхідно пройти курс лікування за місцем проживання. Таке обстеження можливо провести і в нас, але це збільшить Ваш час перебування в стаціонарі на 1-2 дні у випадку відсутності ерозій чи виразок.

+ Скільки триває операція?

Як правило, тривалість операції приблизно 1-1,5 год. Але при складних анатомічних варіантах тривалість операції зростає.

+ Який вид анестезії використовують при ендоваскулярній хірургії?

Всім дорослим пацієнтам операція проводиться під місцевою анестезією. Пацієнт може спостерігати за ходом операції і спілкуватися з персоналом. Виключення складають пацієнти з дефектом міжпередсердної перетинки, котрим під час операції потрібен контроль черезстравохідного УЗД та для комфорту пацієнта операція проводиться в стані медикаментозного сну.
Усі ендоваскулярні операції у дітей та емоційно лабільних пацієнтів проводяться під загальною анестезією.

+ Чи буде мені боляче?

Найнепрємніший момент – це введення місцевого анестетика в пахову ділянку. Надалі больова чутливість повністю відсутня.

+ Як приживаються імплантовані пристрої?

Через 3-6 міс. Імплантовані пристрої повністю проростають власними клітинами – покриваються ендотелієм і їх вже не відрізнити від власної поверхні серця. Всі пристрої виготовлені з високотехнологічного медичного сплаву, котрий не викликає реакцій відторгнення або алергічних реакцій.

+ Чи є відчуття імпланту в тілі після операції?

Ні, встановлені пристрої не відчуваються.

+ Чи можна робити КТ та МРТ після постановки імпланту?

Так, для КТ обмежень немає. На МРТ виробники імплантів гарантують безпеку при 1,5 та 3 Тесла. Перед обстеженням обов'язково повідомте радіолога про те, що у вас встановлений внутрішньосерцевий імплант.

+ Як поводити себе після ендоваскулярної операції?

Необхідно обмежити сильне фізичне навантаження на 6 місяців. Необхідна профілактика респіраторних інфекцій, тонзиліту, карієсу. У випадку, якщо захворювання почало розвиватися необхідно включити в схему терапії антибактеріальні препарати, після консультації з лікарем. Протягом першого місяця після операції необхідно також обмежити статеві стосунки.

+ Що потрібно робити, якщо Ви відчули раптовий біль в грудях чи напад ядухи?

Негайно викличте швидку допомогу, вказавши по телефону який вид операції Ви перенесли. Потім зателефонуйте хірургу, який виконував операцію.