У нормальному серці, праві та ліві відділи розділені між собою тонкою стінкою, так званою перегородкою. Дефект міжпередсердної перегородки це отвір між камерами серця - лівим і правим передсердями (Мал. 1). Тиск у лівих відділах серця в нормі вище, ніж правих. Кров з лівого передсердя потрапляє в праве передсердя, потім у правий шлуночок і легеневу артерію, викликаючи розтягнення і перевантаження цих відділів серця. Це в свою чергу призводить до ряду неприємних проблем.
Перевантажені кров'ю правий шлуночок і праве передсердя збільшуються в розмірах, що призводить до порушення роботи серця, розвитку серцевої недостатності і різних аритмій. Вада проявляється задишкою, постійним відчуттям втоми, а в запущених випадках - набряками і відчуттям перебоїв у роботі серця. Перевантаження кров'ю легеневої артерії призводить до розвитку частих бронхо-легеневих захворювань, а в запущених випадках - до незворотних змін з боку судин легенів, їх склерозу. У таких випадках закриття дефекту протипоказано.
У деяких здорових людей є невелика щілина між передсердями, яка називається відкритим овальним вікном. Така щілина є у плода в утробі матері і, як правило, закривається вона самостійно в перші кілька місяців життя. Відкрите овальне вікно не є вадою розвитку і не призводить до розвитку тих симптомів, які проявляються при дефекті міжпередсердної перегородки. Досить рідко у дорослих людей відкрите овальне вікно може привести до розвитку раптової тромбоемболії судин головного мозку (інсульту в осіб молодого віку). Тільки в цьому випадку відкрите овальне вікно вимагає ендоваскулярного закриття.
Лікування дефекту міжпередсердної перегородки.
Показанням для виконання операції є перевантаження і збільшення правих відділів серця. Оптимальний вік для операції при неускладненому перебігу - дошкільний. У разі великого дефекту, значного скидання крові, при появі і наростанні симптомів серцевої недостатності операція повинна бути виконана незалежно від віку пацієнта. На сьогоднішній день існує два способи закриття дефектів: ендоваскулярний спосіб і операція в умовах штучного кровообігу (ушивання ДМПП або закриття його латкою).
В останні два десятиліття з'явилися пристрої, що дозволяють виконати закриття дефекту міжпередсердної перегородки не вдаючись до відкритого втручання, що вимагає розрізу, проведення штучного кровообігу і тривалої реабілітації. Для виконання цієї маніпуляції було запропоновано велику кількість спеціальних пристроїв - оклюдерів (Мал. 2 - 4).
Мал. 2 - Зовнішній вигляд оклюдера. |
Мал. 3 - Оклюдер на системі доставки. |
Мал. 4 - Оклюдер може розтягуватися і деформуватися, але в серці він прийме потрібну нам форму. |
Пристрій являє собою два диска з нітинолу (сплав елементів титану та нікелю, що має ефект пам'яті форми), заповнені тонкими нитками з дакрону (синтетичний полімер). У складеному стані оклюдер розташовується в тоненькій трубочці - катетері (Мал. 5 - 7).
Матеріали, з яких зроблений окклюдер повністю біосумісні та гіпоалергенні, не мають магнітних властивостей. Ендоваскулярне втручання виконується в умовах рентгенопераційної. Перед проведенням операції ендоваскулярного закриття дефекту міжпередсердної перегородки всім пацієнтам проводиться черезстравохідне ультразвукове дослідження серця (УЗД). Оскільки наше серце розташовується безпосередньо за стравоходом, таке УЗД дає повну інформацію про анатомію дефекту.
Тільки цей метод діагностики дозволить точно визначити показання та протипоказання до ендоваскулярного лікування (Мал.8). Черезстравохідний датчик у більшості пацієнтів викликає дискомфорт, тому операція закриття дефекту міжпередсердної перегородки окклюдером проводиться під наркозом. Ні розрізу грудної клітини, ні використання апарату штучного кровообігу при цьому не потрібне.
Розмір дефекту вимірюють по ЕхоКГ (Мал. 9) або визначають з допомогу вимірювального балона (Мал. 10). Потім через прокол вени на стегні (Мал. 11) оклюдер в «запакованому» вигляді, по ходу природних судин вводять у порожнину серця і встановлюєть під контролем рентгеноскопії та ехокардіографії таким чином, що один з його дисків розташовується в лівому передсерді, другий - у правому (Відео 1). Дефект виявляється повністю закритий латкою, яка виключає скидання крові з лівого передсердя в праве (Мал. 12).
2). Якщо оклюдер встановлений правильно, катетер від'єднується і витягується назовні, якщо відбулось зміщення, оклюдер може бути знову втягнутий в катетер і процес установки повториться.
Тривалість вищеописаної процедури, включаючи підготовку пацієнта - близько години. Через добу після операції проводиться контрольне обстеження і пацієнта виписують. Після виписки пацієнт перебуває під наглядом кардіохірурга, з періодичністю спочатку в один, потім у три місяці виконується ехокардіографія для контролю положення оклюдера та герметичності міжпередсердної перегородки.
На сьогоднішній день більш ніж у 90% пацієнтів дефект міжпередсердної перегородки може бути усунутий за допомогою ендоваскулярної операції.
Водночас є протипоказання. Це величезні дефекти без країв, що робить неможливим надійну фіксацію оклюдера, наявність у пацієнта інших серцевих аномалій (часто це буває аномальний дренаж однієї або декількох легеневих вен), що вимагають хірургічної корекції. Відсутність аортального краю або аневризма перегородки не є протипоказаннями до ендоваскулярного лікування вади. Хочеться відзначити, що можливість закриття дефекту оклюдером можуть точно визначити лише досвідчений УЗД-спеціаліст або ендоваскулярний хірург після проведення черезстравохідної ЕхоКГ. На дані звичайної трансторакальної ЕхоКГ орієнтуватися можна лише умовно.
Реабілітація після процедури
Як правило, пацієнтів виписують на наступний день після процедури. На місці введення катетера в судину ще деякий час повинна залишатися стерильна пов'язка. Деякий час після процедури ви будете відчувати дискомфорт у горлі, обумовлений введенням датчика через стравохід. Протягом 6 місяців після операції ви будете приймати аспірин для профілактики тромбоутворення і в разі застудних захворювань проводити антибіотикопрофілактику інфекційного ендокардиту. Протягом одного місяця після процедури необхідно буде обмежити фізичні навантаження. Вже через 6 місяців після операції оклюдер повністю покривається власними клітинами серця - ендотелізується. До цього часу пацієнтам варто утриматися від планової вакцинації та планування вагітності. Через 6 місяців наш пацієнт може вести звичний для нього спосіб життя - тепер він абсолютно здоровий!
У нас найбільший в Україні досвід по ендоваскулярному закриттю вторинного дефекту міжпередсердної перегородки - більше 350 операцій. Ми маємо доступ до обладнання для закриття дефектів будь-яких розмірів . Для того щоб потрапити до нас на консультацію або госпіталізуватися зателефонуйте по одному з телефонів або запишіться на прийом онлайн.
Відео 1 - У цій барвистій анімації Ви зможете побачити, як закривають дефект міжпередсердної перегородки оклюдером. |
Відео 2 - Дефект закритий оклюдером (рентгенівське відео). |
Велика частина дорогого ендоваскулярного обладнання закуповується Інститутом Амосова за рахунок державних програм
Якщо Ваша дитина потребує вартісний ендоваскулярний пристрій, зверніться у Фонд допомоги
Не знайшли потрібну інформацію?
В нинішній час рентгенендоваскулярна хірургія звертає на себе все більше і більше уваги практично всіх ЗМІ, включно з друкованими періодичними виданнями, інтернетом та телебаченням. Ми щодня стикаємось з масивним потоком інформації, присвяченої різноманітним аспектам цієї сучасної області медицини. Щоденно про неї пишуть і говорять але, на жаль, не завжди і не все об'єктивно. Існує безліч помилкових суджень, пліток і навіть міфів, котрі треба виправити за допомогою фактичної інформації. Отже:
Міф 1. Це дуже нова, практично експериментальна область серцево-судинної хірургії.
Це не так! Рентгенендоваскулярна хірургія має багату історію і вже давно широко використовується в медичній практиці. Вперше катетеризація серця виконана у 1929 році Р. Форсманом (Німеччина), за що в 1956 році отримав Нобелевську премію. В 1964 році проведена перша балонна ангіопластика і з тих пір ендоваскулярна хірургія перестала бути суто діагностичною областю медицини. Далі відкриття та винаходи пристроїв відбувалися одне за одним: 1975 рік – спіралі, 1976 рік – оклюдери, 1979 рік – емболи, 1986 рік – коронарні стенти, 1994 рік – стенти для магістральних судин, 2005 рік –ендоваскулярні клапани серця! На сьогоднішній день усі вищеперераховані пристрої еволюціонували до більш сучасних аналогів. Найбільш поширений оклюдер в світі – це оклюдер Амплацера: більше за півмільйона імплантацій з 1995 року. В Інституті Амосова окклюдери Амплацера та їх аналоги ставлять з 2003 року. Тенденція в світі така, що діагностика перемістилася з рентген операційної в кабінети ехокардіографії та комп'ютерної томографії, а лікування вад серця перемістилося з операційної в рентген-операційну. В розвинених країнах світу (США, Канада, Австралія, Європа) боталові протоки, дефекти перегородок і коарктації аорти практично не оперують хірургічно. В нашому Інституті враховуються всі сучасні світові тенденції при лікуванні пацієнтів.
Міф 2. Пристрої, за допомогою яких відбувається лікування вад серця (окклюдери, спіралі, стенти) є чужерідними тілами і можуть викликати реакції відторгнення.
Всі ці пристрої виконані з сучасних високотехнологічних біосумісних матеріалів, які не викликають реакцій відторгнення. Вже через півроку після операції ці пристрої повністю покриваються ендотелієм (проростають власними клітинами) і не відрізняються від внутрішньої поверхні серця. Всі пристрої немагнітні і після їх імплантації пацієнту можна виконувати МРТ. Вони не викликають звукових сигналів на метало детекторах в аеропорті, торговому центрі і т.д.
Міф 3. Оклюдери зміщуються.
Дійсно, в нашій і світовій практиці такі випадки трапляються, але частота їх близько 1%. Ускладнення неприємне, але не критичне. В світі не було зареєстровано жодного випадку, коли оклюдер, що змістився призвів би до летальних наслідків. Як правило, такий оклюдер видаляють ендоваскуляно і встановлюють повторно або замінюють на оклюдер більшого розміру. Найбільша вірогідність зміщення пристрою приходиться на перші години чи дні після операції, коли пацієнт ще в клініці. Надалі вірогідність зміщення різко знижується, випадки зміщення у віддаленому періоді є казуїстикою.
Міф 4. Дефекти міжпередсердної перегородки з відсутністю краю або зі стоншеними краями не підлягають ендоваскулярному лікуванню.
Відсутність аортального краю перегородки не є протипоказанням до постановки оклюдера. Те ж саме стосується витонченої чи аневризматичної перегородки. Пам'ятайте, що звичайна (трансторакальна) ехокардіографія не дає повної картини дефекту. Навіть якщо встановлено діагноз про відсутність краю, це не означає, що його насправді немає. Про чітку анатомію дефекту можна судити тільки після проведення черезстравохідної ехокардіографії, яка є золотим стандартом при відборі пацієнтів для ендоваскулярного лікування.
Міф 5. Оклюдери з часом потребують заміни.
Ні з ростом пацієнта, ні з часом заміна пристрою не потрібна. Вже через 6 місяців оклюдер вростає в перегородку і створює онову для її подальшого росту. У разі стентування судин, можливе ендоваскулярне збільшення просвіту стента з ростом судини без заміни пристрою.
Міф 6. Це дорого…
Ендоваскулярна хірургія – це високі технології, які дійсно коштують дорожче, ніж звичайні операції. У ряді випадків пристрій для імплантації купує пацієнт, але існує черга на безкоштовні імпланти, які придбані за державний кошт інститутом Амосова. До того ж, ми співпрацюємо з численними фондами допомоги, які за відносно короткий час збирають кошти на придбання пристроїв для лікування дітей. В більшості випадків терміновості оперативного втручання немає і пацієнти мають достатньо часу для того щоб зібрати кошти на придбання імпланту, дочекатися своєї черги на безкоштовний пристрій або знайти спонсора. Тому, якщо пацієнт бажає оперуватися ендваскулярним методом, перешкод для цього на сьогоднішній день не існує.
Середній термін перебування в стаціонарі 3-4 дні. Як правило, в день госпіталізації вранці Ви проходите обстеження, що включає в себе клінічний та біохімічний аналіз крові ( приїхати потрібно натщесерце), робите рентгенівський знімок, ЕКГ, ультразвукове дослідження серця та консультацію кардіолога і кардіохірурга. Якщо всі показники в межах норми, на наступний день призначається операція по корекції вади серця. На третій день ми проводимо контрольні дослідження і виписуємо Вас додому.
Для госпіталізації у наш стаціонар Вам потрібен паспорт або свідоцтво про народження дитини.
Якщо пацієнт дитина, потрібна довідка про санепідоточення (про те, що дитина не контактувала з інфекційними хворими за останній час), яку Ви отримаєте в поліклініці за місцем проживання.
Бажано мати при собі попередні консультативні висновки, ЕКГ та рентгенівський знімок органів грудної порожнини.
Направлення від кардіолога за місцем проживання НЕ ПОТРІБНЕ! Ви можете приїхати на консультацію і наступне лікування в порядку самозвернення.
Якщо Вам більше 30 років або Ви відчували перебої в роботі серця, бажано провести холтеровський моніторинг за місцем проживання. Таке обстеження можна провести і в нашій клініці, але це збільшить Ваш час перебування в стаціонарі на 1-2 дні.
Якщо Ви хворієте на хронічний гастрит, виразкову хворобу шлунка чи дванадцятипалої кишки необхідно виконати фіброгастродуоденоскопію (ФГДС). У разі загострення захворювання чи вперше встановленого такого діагнозу Вам необхідно пройти курс лікування за місцем проживання. Таке обстеження можливо провести і в нас, але це збільшить Ваш час перебування в стаціонарі на 1-2 дні у випадку відсутності ерозій чи виразок.
Як правило, тривалість операції приблизно 1-1,5 год. Але при складних анатомічних варіантах тривалість операції зростає.
Всім дорослим пацієнтам операція проводиться під місцевою анестезією. Пацієнт може спостерігати за ходом операції і спілкуватися з персоналом. Виключення складають пацієнти з дефектом міжпередсердної перетинки, котрим під час операції потрібен контроль черезстравохідного УЗД та для комфорту пацієнта операція проводиться в стані медикаментозного сну.
Усі ендоваскулярні операції у дітей та емоційно лабільних пацієнтів проводяться під загальною анестезією.
Найнепрємніший момент – це введення місцевого анестетика в пахову ділянку. Надалі больова чутливість повністю відсутня.
Через 3-6 міс. Імплантовані пристрої повністю проростають власними клітинами – покриваються ендотелієм і їх вже не відрізнити від власної поверхні серця. Всі пристрої виготовлені з високотехнологічного медичного сплаву, котрий не викликає реакцій відторгнення або алергічних реакцій.
Так, для КТ обмежень немає. На МРТ виробники імплантів гарантують безпеку при 1,5 та 3 Тесла. Перед обстеженням обов'язково повідомте радіолога про те, що у вас встановлений внутрішньосерцевий імплант.
Необхідно обмежити сильне фізичне навантаження на 6 місяців. Необхідна профілактика респіраторних інфекцій, тонзиліту, карієсу. У випадку, якщо захворювання почало розвиватися необхідно включити в схему терапії антибактеріальні препарати, після консультації з лікарем. Протягом першого місяця після операції необхідно також обмежити статеві стосунки.
Негайно викличте швидку допомогу, вказавши по телефону який вид операції Ви перенесли. Потім зателефонуйте хірургу, який виконував операцію.