Закриття вушка лівого передсердя при миготливій аритмії

Фібриляція передсердь (миготлива аритмія) - форма тахікардії, імовірність якої значно зростає з віком. Ця патологія є небезпечною в тому числі й тим, що через нелінійний потік крові у лівому передсерді можуть формуватися тромби, що з плином крові можуть досягти судин головного мозку та викликати ішемічний інсульт.

Факти:

  1. Пацієнти з миготливою аритмією знаходяться у групі ризику з приводу виникнення ішемічного інсульту.
  2. Кожен 5-й інсульт пов’язаний з миготливою аритмією. Крім того, інсульт може статися як у пацієнтів з пароксизмальною формою миготливої аритмії так і з постійною формою.
  3. Чим старше пацієнт, тим ризик інсульту вищий. Так 70-79 років – ризик інсульту 25%, старше 80 років – 32,8%.
  4. 90% інсультів у пацієнтів з миготливою аритмією пов’язано з тромбоутворенням у вушку лівого передсердя і лише у 10%  - інша причина.
  5. Прийом антикоагулянтів (препаратів, що розріджують кров) дозволяє знизити ризик виникнення інсульту на 70%.

На жаль, близько 10% пацієнтів мають побічні ефекти на прийом антикоагулянтів. Найбільш грізним побічним ефектом є кровотеча (носові кровотечі, кровотечі з шлунково-кишкового тракту, сечових шляхів та ін.). Чим старше пацієнт та чим більше у нього супутніх захворювань (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, захворювання нирок та печінки, виразкова хвороба шлунку) – тим більший ризик у нього виникнення кровотечі на фоні прийому антикоагулянтів.

Інша проблема з прийомом одного з антикоагулянтів – ВАРФАРИНУ – це необхідність постійного контролю ефективності «розрідження» крові - так зване МНВ (міжнародне нормалізоване відношення), що необхідно контролювати 1-2 рази у місяць. У деяких пацієнтів не вдається тримати МНВ на стабільному цільовому  рівні  2,5-3.

А ще є категорія пацієнтів, у яких незважаючи на прийом антикоагулянтів, нормальні значення МНВ та відсутність видимого тромбу у вушку лівого передсердя стається декілька повторних інсультів. Мікротромби, які є причиною таких інсультів, «ховаються» у складках вушка лівого передсердя.

Усім цим пацієнтам з миготливою аритмією, яким прийом антикоагулянтів протипоказано, у яких є кровотечі на прийом препаратів, або у яких виникають інсульти не зважаючи на прийом ліків чи нестабільні значення МНВ показано ЗАКРИТТЯ ВУШКА ЛІВОГО ПЕРЕДСЕРДЯ (як джерела тромбоутворення). Ще одним показом до закриття вушка лівого передсердя може бути відмова пацієнта з будь-яких міркувань приймати антикоагулянти.

У нашому відділенні процедура закриття вушка лівого передсердя  проводиться під контролем УЗІ та рентгену через судини стегна за допомогою спеціального приладу – оклюдера.

Відео 1: процес імплантації оклюдера у вушко лівого передсердя

Пристрій представляє  собою  парасолю та диск (Мал.1), обидва з  нитінолу (сплав елементів титану і нікелю), який є немагнітним металом. Так пацієнтам з імплантованим оклюдером дозволяється з медичних показів проводити МРТ (до 3 Тл). Також нітінол володіє «ефектом пам’яті форми», що дозволяє скласти його в тоненьку трубочку і завести через судини стегна у камери серця.  Після виведення оклюдера із доставляючої трубочки, завдяки вище вказаному ефекту – він приймає форму яку йому задав виробник. Під час проведення операції у вушко лівого передсердя вводиться катетер, через яку вводиться контрастна речовина. Контрастування вушка дозволяє вивчити його анатомію та вибрати розмір та форму оклюдера. Далі парасолю оклюдера розташовують у порожнині вушка, а диск прикриває вхід у вушко. Триває процедура близько однієї години. На наступний день, як правило, пацієнта виписують додому.

Оклюдер для вушка лівого передсердя

Мал. 1: оклюдер для закриття вушка лівого передсердя

Реабілітація: Через шість місяців  оклюдер покривається власними клітинками серця – проходить так званий процес ендотелізації. З моменту закінчення ендотелізації (в середньому 6 місяців) пацієнт може повністю відмовитись від прийому антикоагулянтів.

Підбір антикоагулянтів в післяопераційному періоді для кожного пацієнта проводиться індивідуально. Більшість пацієнтів приймають варфарин, ксарелто або прадаксу ще 45 днів після імплантації оклюдера з метою профілактики тромбоутворення на ньому. Пацієнтам з кровотечами на прийом вищевказаних ліків пропонують комбінацію аспірину та клопідогреля або підбирають ліки індивідуально. Через 45 днів після процедури ОБОВ’ЯЗКОВО проводиться трансстравохідне УЗД для контролю положення оклюдера. Далі до 6 місяців після імплантації пацієнти приймають комбінацію  аспірина з клопідогрелем. Через 6 місяців по закінченню періоду ендотелізації проводиться повторний контроль положення імпланту на трансстравохідному УЗД.

Отож, ми Вас чекаємо якщо у Вас миготлива аритмія і:

  1. У Вас протипокази до прийому антикоагулянтів
  2. У Вас виникла кровотеча на прийом антикоагулянтів
  3. Ви приймаєте ВАРФАРИН, і Вашому кардіологу не вдається підібрати адекватну дозу препарату через нестабільне МНВ
  4. У Вас стався інсульт, незважаючи на прийом ВАРФАРИНУ, ПРАДАКСИ чи КСАРЕЛТО і немає тромбів у вушку лівого передсердя.
  5. Або з будь-яких причин Ви відмовляєтесь приймати антикоагулянти.

Як проводиться лікування?

Що таке Ендоваскулярна хірургія?

Операції на серці проводяться доступом через судини під контролем рентгенівських променів спеціальними мініатюрними інструментами. Завдяки цьому методу вади серця можна лікувати без розрізу грудної клітки, без застосування штучного кровообігу та зупинки серця, без глибокого наркозу. Для доступу використовують судини стегна, шиї або руки. Після пункції судини в отвір вводять мініатюрні інструменти (катетери, балони, стенти, спіралі, оклюдери та інші), за допомогою яких і проводять процедури.

Читати докладніше

Міфи і реальність про едоваскулярну хірургію
вроджених вад серця

В нинішній час рентгенендоваскулярна хірургія звертає на себе все більше і більше уваги практично всіх ЗМІ, включно з друкованими періодичними виданнями, інтернетом та телебаченням. Ми щодня стикаємось з масивним потоком інформації, присвяченої різноманітним аспектам цієї сучасної області медицини. Щоденно про неї пишуть і говорять але, на жаль, не завжди і не все об'єктивно. Існує безліч помилкових суджень, пліток і навіть міфів, котрі треба виправити за допомогою фактичної інформації. Отже:

Міф 1. Це дуже нова, практично експериментальна область серцево-судинної хірургії.

Це не так! Рентгенендоваскулярна хірургія має багату історію і вже давно широко використовується в медичній практиці. Вперше катетеризація серця виконана у 1929 році Р. Форсманом (Німеччина), за що в 1956 році отримав Нобелевську премію. В 1964 році проведена перша балонна ангіопластика і з тих пір ендоваскулярна хірургія перестала бути суто діагностичною областю медицини. Далі відкриття та винаходи пристроїв відбувалися одне за одним: 1975 рік – спіралі, 1976 рік – оклюдери, 1979 рік – емболи, 1986 рік – коронарні стенти, 1994 рік – стенти для магістральних судин, 2005 рік –ендоваскулярні клапани серця! На сьогоднішній день усі вищеперераховані пристрої еволюціонували до більш сучасних аналогів. Найбільш поширений оклюдер в світі – це оклюдер Амплацера: більше за півмільйона імплантацій з 1995 року. В Інституті Амосова окклюдери Амплацера та їх аналоги ставлять з 2003 року. Тенденція в світі така, що діагностика перемістилася з рентген операційної в кабінети ехокардіографії та комп'ютерної томографії, а лікування вад серця перемістилося з операційної в рентген-операційну. В розвинених країнах світу (США, Канада, Австралія, Європа) боталові протоки, дефекти перегородок і коарктації аорти практично не оперують хірургічно. В нашому Інституті враховуються всі сучасні світові тенденції при лікуванні пацієнтів.

Міф 2. Пристрої, за допомогою яких відбувається лікування вад серця (окклюдери, спіралі, стенти) є чужерідними тілами і можуть викликати реакції відторгнення.

Всі ці пристрої виконані з сучасних високотехнологічних біосумісних матеріалів, які не викликають реакцій відторгнення. Вже через півроку після операції ці пристрої повністю покриваються ендотелієм (проростають власними клітинами) і не відрізняються від внутрішньої поверхні серця. Всі пристрої немагнітні і після їх імплантації пацієнту можна виконувати МРТ. Вони не викликають звукових сигналів на метало детекторах в аеропорті, торговому центрі і т.д.

Міф 3. Оклюдери зміщуються.

Дійсно, в нашій і світовій практиці такі випадки трапляються, але частота їх близько 1%. Ускладнення неприємне, але не критичне. В світі не було зареєстровано жодного випадку, коли оклюдер, що змістився призвів би до летальних наслідків. Як правило, такий оклюдер видаляють ендоваскуляно і встановлюють повторно або замінюють на оклюдер більшого розміру. Найбільша вірогідність зміщення пристрою приходиться на перші години чи дні після операції, коли пацієнт ще в клініці. Надалі вірогідність зміщення різко знижується, випадки зміщення у віддаленому періоді є казуїстикою.

Міф 4. Дефекти міжпередсердної перегородки з відсутністю краю або зі стоншеними краями не підлягають ендоваскулярному лікуванню.

Відсутність аортального краю перегородки не є протипоказанням до постановки оклюдера. Те ж саме стосується витонченої чи аневризматичної перегородки. Пам'ятайте, що звичайна (трансторакальна) ехокардіографія не дає повної картини дефекту. Навіть якщо встановлено діагноз про відсутність краю, це не означає, що його насправді немає. Про чітку анатомію дефекту можна судити тільки після проведення черезстравохідної ехокардіографії, яка є золотим стандартом при відборі пацієнтів для ендоваскулярного лікування.

Міф 5. Оклюдери з часом потребують заміни.

Ні з ростом пацієнта, ні з часом заміна пристрою не потрібна. Вже через 6 місяців оклюдер вростає в перегородку і створює онову для її подальшого росту. У разі стентування судин, можливе ендоваскулярне збільшення просвіту стента з ростом судини без заміни пристрою.

Міф 6. Це дорого…

Ендоваскулярна хірургія – це високі технології, які дійсно коштують дорожче, ніж звичайні операції. У ряді випадків пристрій для імплантації купує пацієнт, але існує черга на безкоштовні імпланти, які придбані за державний кошт інститутом Амосова. До того ж, ми співпрацюємо з численними фондами допомоги, які за відносно короткий час збирають кошти на придбання пристроїв для лікування дітей. В більшості випадків терміновості оперативного втручання немає і пацієнти мають достатньо часу для того щоб зібрати кошти на придбання імпланту, дочекатися своєї черги на безкоштовний пристрій або знайти спонсора. Тому, якщо пацієнт бажає оперуватися ендваскулярним методом, перешкод для цього на сьогоднішній день не існує.

Часті питання

Як довго я буду знаходитись в лікарні?

Середній термін перебування в стаціонарі 3-4 дні. Як правило, в день госпіталізації вранці Ви проходите обстеження, що включає в себе клінічний та біохімічний аналіз крові ( приїхати потрібно натщесерце), робите рентгенівський знімок, ЕКГ, ультразвукове дослідження серця та консультацію кардіолога і кардіохірурга. Якщо всі показники в межах норми, на наступний день призначається операція по корекції вади серця. На третій день ми проводимо контрольні дослідження і виписуємо Вас додому.

+ Які документи потрібні для госпіталізації?

Для госпіталізації у наш стаціонар Вам потрібен паспорт або свідоцтво про народження дитини.

Якщо пацієнт дитина, потрібна довідка про санепідоточення (про те, що дитина не контактувала з інфекційними хворими за останній час), яку Ви отримаєте в поліклініці за місцем проживання.

Бажано мати при собі попередні консультативні висновки, ЕКГ та рентгенівський знімок органів грудної порожнини.

Направлення від кардіолога за місцем проживання НЕ ПОТРІБНЕ! Ви можете приїхати на консультацію і наступне лікування в порядку самозвернення.

Якщо Вам більше 30 років або Ви відчували перебої в роботі серця, бажано провести холтеровський моніторинг за місцем проживання. Таке обстеження можна провести і в нашій клініці, але це збільшить Ваш час перебування в стаціонарі на 1-2 дні.

Якщо Ви хворієте на хронічний гастрит, виразкову хворобу шлунка чи дванадцятипалої кишки необхідно виконати фіброгастродуоденоскопію (ФГДС). У разі загострення захворювання чи вперше встановленого такого діагнозу Вам необхідно пройти курс лікування за місцем проживання. Таке обстеження можливо провести і в нас, але це збільшить Ваш час перебування в стаціонарі на 1-2 дні у випадку відсутності ерозій чи виразок.

+ Скільки триває операція?

Як правило, тривалість операції приблизно 1-1,5 год. Але при складних анатомічних варіантах тривалість операції зростає.

+ Який вид анестезії використовують при ендоваскулярній хірургії?

Всім дорослим пацієнтам операція проводиться під місцевою анестезією. Пацієнт може спостерігати за ходом операції і спілкуватися з персоналом. Виключення складають пацієнти з дефектом міжпередсердної перетинки, котрим під час операції потрібен контроль черезстравохідного УЗД та для комфорту пацієнта операція проводиться в стані медикаментозного сну.
Усі ендоваскулярні операції у дітей та емоційно лабільних пацієнтів проводяться під загальною анестезією.

+ Чи буде мені боляче?

Найнепрємніший момент – це введення місцевого анестетика в пахову ділянку. Надалі больова чутливість повністю відсутня.

+ Як приживаються імплантовані пристрої?

Через 3-6 міс. Імплантовані пристрої повністю проростають власними клітинами – покриваються ендотелієм і їх вже не відрізнити від власної поверхні серця. Всі пристрої виготовлені з високотехнологічного медичного сплаву, котрий не викликає реакцій відторгнення або алергічних реакцій.

+ Чи є відчуття імпланту в тілі після операції?

Ні, встановлені пристрої не відчуваються.

+ Чи можна робити КТ та МРТ після постановки імпланту?

Так, для КТ обмежень немає. На МРТ виробники імплантів гарантують безпеку при 1,5 та 3 Тесла. Перед обстеженням обов'язково повідомте радіолога про те, що у вас встановлений внутрішньосерцевий імплант.

+ Як поводити себе після ендоваскулярної операції?

Необхідно обмежити сильне фізичне навантаження на 6 місяців. Необхідна профілактика респіраторних інфекцій, тонзиліту, карієсу. У випадку, якщо захворювання почало розвиватися необхідно включити в схему терапії антибактеріальні препарати, після консультації з лікарем. Протягом першого місяця після операції необхідно також обмежити статеві стосунки.

+ Що потрібно робити, якщо Ви відчули раптовий біль в грудях чи напад ядухи?

Негайно викличте швидку допомогу, вказавши по телефону який вид операції Ви перенесли. Потім зателефонуйте хірургу, який виконував операцію.