вроджених вад серця
Дефект міжшлуночкової перегородки
Що таке дефект міжшлуночкової перегородки?
Дефект міжшлуночкової перегородки (ДМШП) - це отвір між двома камерами серця - шлуночками (Мал. 1). ДМШП - найбільш частий вроджений порок серця, частота його народження становить 20 % від усіх вроджених вад серця. Крізь цей отвір кров з лівого шлуночка (камери високого тиску) потрапляє в правий шлуночок, де тиск значно нижче. Чим більше цей отвір, тим більше крові потрапляє з лівого шлуночка у правий шлуночок, тим більше проблем виникає.
Природний перебіг пороку. Або до чого призведе дефект міжшлуночкової перегородки?
ДМШП призводить до того, що в правий шлуночок і легеневу артерію надходить підвищена кількість крові , що змушує ці відділи серця працювати в режимі «перевантаження», приводячи до розвитку серцевої недостатності. Ознаками серцевої недостатності у дітей з ДМШП можуть бути: погана прибавка в масі тіла і відмова від їжі, часте дихання (навіть у сні), кашель, надлишкова пітливість. Розтягнення камер серця надлишковим обсягом крові призведе до порушення роботи провідних шляхів і розвитку різних аритмій. Надлишковий обсяг крові, що проходить через легені, призведе до частих бронхо-легеневих захворювань, а в запущених випадках - до розвитку незворотних змін з боку судин легенів (незворотною легеневої гіпертензії). Чим більше дефект, тим більше вираженість симптомів.
Лікування дефекту міжшлуночкової перегородки.
Маленькі ДМШП до двох років схильні спонтанно закриватися і не потребують будь-якого лікування ні медикаментозного ні хірургічного. А ось у пацієнтів з великими дефектами, які призводять до розвитку вираженої легеневої гіпертензії, або у пацієнтів з вираженою симптоматикою усунути дефект необхідно максимально рано. До моменту операції Ваш лікар може вам призначити деякі медикаменти, які допоможуть серцю впоратися з перевантаженням надлишковим об'ємом. З медикаментів вам можуть призначити: дігоксин, який допоможе серцю скорочуватися сильніше, щоб впоратися з підвищеним навантаженням; фуросемід та верошпірон (сечогінні), які допоможуть позбутися від надлишкового об'єму; каптоприл, який розслабить судини і таким чином знизить роботу серця проти опору. На сьогоднішній день існує два способи закриття дефектів - ендоваскулярний і операція в умовах штучного кровообігу (ушивання ДМПП або закриття його латкою).
Ендоваскулярне закриття ДМШП
 |
|
Мал. 2 - Зовнішній вигляд оклюдера. |
 |
|
Мал. 3 - Зовнішній вигляд спіралі. |
Останні два десятиліття з'явилися пристрої, що дозволяють виконати закриття дефекту міжпередсердної перегородки не вдаючись до відкритого втручання, що вимагає розрізу, проведення штучного кровообігу і тривалої реабілітації. Для виконання цієї маніпуляції було запропоновано велику кількість спеціальних пристроїв: оклюдерів (Мал. 2) і спіралей (Мал. 3). Вибір пристрою проводиться ендоваскулярним хірургом після ретельного вивчення анатомії дефекту. Ендоваскулярне втручання виконується в умовах рентгенопераціонной. У складеному стані оклюдер або спіраль розташовуються в тоненькою трубочці - катетері. Ні розрізу грудної клітини, ні використання апарату штучного кровообігу при цьому не потрібне. Через прокол судини на стегні, оклюдер (Відео 1) або спіраль (Відео 2) в «запакованому» вигляді, по ходу природних судин вводиться в порожнину серця. Під контролем рентгеноскопії та ехокардіографії встановлюється таким чином, що один з його дисків (витків) розташовується в лівому шлуночку, інший - в правому шлуночку. Дефект виявляється повністю закритий латкою, яка виключає скидання крові з лівого шлуночка у правий. Якщо оклюдер або спіраль встановлені правильно, катетер від'єднується і витягується назовні, якщо відбулося зміщення, оклюдера (або спіралі) може бути знову втягнутий в катетер і процес установки повториться.
Для закриття м'язових дефектів частіше використовують оклюдери (Відео 3, 4), а для перимембранозних - спіралі (Відео 5, 6) .
Тривалість вищеописаної процедури, включаючи підготовку пацієнта - близько двох годин. Першу добу після операції пацієнт перебуває під наглядом у відділенні інтенсивної терапії. Імплантований пристрій може викликати порушення роботи електричної системи серця. Але таке ускладнення зустрічається вкрай рідко. Через дві доби після операції проводиться контрольне обстеження і пацієнта виписують. Після виписки пацієнт перебуває під наглядом кардіохірурга, з періодичністю спочатку в один, потім у три місяці виконується ехокардіографія для контролю положення оклюдера (або спіралі) та герметичності міжшлуночкової перегородки. Залишковий тік через спіраль або оклюдер, про який вам напевно будуть говорити лікарі УЗД, може зберігатися до 6 місяців. Вас не повинен лякати цей факт, так як більша частина дефекту вже закрита оклюдером або спіраллю. Через 6 місяців імплантований пристрій повністю покриваються власними клітинами серця.
На сьогоднішній день більш ніж у 60% пацієнтів дефект міжшлуночкової перегородки може бути усунутий за допомогою ендоваскулярної операції. Водночас є протипоказання. Це близькість розташування дефекту до клапанів серця, наявність у пацієнта інших внутрішніх серцевих аномалій, що вимагають хірургічної корекції, вага пацієнта менше 5кг, наявність активного інфекційного процесу і різні порушення згортання крові.
У дітей вагою менше 5 кг неможливе ендоваскулярне втручання, так як катетери зі складеним всередині оклюдером або спіраллю занадто великі для маленьких судин дитини. В останні роки активно розвивається гібридний метод лікування, який дозволяє лікувати ДМШП у дітей менше 5 кг з вираженою симптоматикою, без використання штучного кровообігу. Гібридний метод передбачає спільну одночасну роботу кардіохірургів та ендоваскулярних хірургів. Проводиться гібридна операція в кардіохірургічної операційної. Кардіохірурги відкривають грудну клітку і роблять невеликий прокол на серці, через який під контролем УЗД в серце вводяться катетер зі складеним пристроєм всередині. Сам процес закриття аналогічний тому як при ендоваскулярних закриттях. При гібридному методі, на відміну від стандартної кардіохірургічної операції, серце не розрізають не зупиняють (катетери вводяться через маленький прокол), а штучний кровообіг не використовують.
Реабілітація після процедури
Як правило, пацієнтів виписують через два дні після процедури. На місці введення катетера в судину ще деякий час повинна залишатися стерильна пов'язка. Протягом 6 місяців після операції необхідно приймати аспірин для профілактики тромбоутворення і в разі застудних захворювань проводити антибіотикопрофілактику інфекційного ендокардиту. Протягом одного місяця після процедури необхідно буде обмежити фізичні навантаження. Вже через 6 місяців після операції, оклюдер (або спіраль) повністю покривається власними клітинами серця - ендотелізується. До цього часу пацієнтам варто утриматися від планової вакцинації та планування вагітності. Через 6 місяців пацієнт може вести звичний для нього спосіб життя - тепер він абсолютно здоровий!
У нас найбільший в Україні досвід з ендоваскулярної закриття дефектів міжшлуночкової перегородки - більше 20 операцій. Ми маємо доступ до оклюдерів і спіралей для закриття дефектів будь-яких розмірів, як м'язових, так і перимембранозних. Для того щоб потрапити до нас на консультацію або госпіталізуватися, зателефонуйте по одному з телефонів або запишіться на прийом онлайн.
|
Відео 1 - У цій барвистій анімації Ви зможете побачити, як закривають дефект міжшлуночкової перегородки оклюдером. |
|
Відео 2 - А в цьому відео Ви зможете побачити, як закривають дефект міжшлуночкової перегородки спіраллю. |
|
Відео 3 - Відео з операційної: кров через м'язовий дефект міжшлуночкової перегородки потрапляє з лівого шлуночка (права камера з катетером усередині) в правий шлуночок (ліва камера). |
|
Відео 4 - Відео з операційної: дефект закритий оклюдером. Скидання крові припинилося. |
|
Відео 5 - Відео з операційної: кров через перимембранозний дефект міжшлуночкової перегородки потрапляє з лівого шлуночка (права камера з катетером усередині) в правий шлуночок (ліва камера). |
|
Відео 6 - Відео з операційної: дефект закритий спіраллю. Скидання крові припинилося. |
Велика частина дорогого ендоваскулярного обладнання закуповується Інститутом Амосова за рахунок державних програм
Якщо Ваша дитина потребує вартісний ендоваскулярний пристрій, зверніться у Фонд допомоги
Не знайшли потрібну інформацію?
Міфи і реальність про едоваскулярну хірургію
вроджених вад серця
В нинішній час рентгенендоваскулярна хірургія звертає на себе все більше і більше уваги практично всіх ЗМІ, включно з друкованими періодичними виданнями, інтернетом та телебаченням. Ми щодня стикаємось з масивним потоком інформації, присвяченої різноманітним аспектам цієї сучасної області медицини. Щоденно про неї пишуть і говорять але, на жаль, не завжди і не все об'єктивно. Існує безліч помилкових суджень, пліток і навіть міфів, котрі треба виправити за допомогою фактичної інформації. Отже:
Міф 1. Це дуже нова, практично експериментальна область серцево-судинної хірургії.
Це не так! Рентгенендоваскулярна хірургія має багату історію і вже давно широко використовується в медичній практиці. Вперше катетеризація серця виконана у 1929 році Р. Форсманом (Німеччина), за що в 1956 році отримав Нобелевську премію. В 1964 році проведена перша балонна ангіопластика і з тих пір ендоваскулярна хірургія перестала бути суто діагностичною областю медицини. Далі відкриття та винаходи пристроїв відбувалися одне за одним: 1975 рік – спіралі, 1976 рік – оклюдери, 1979 рік – емболи, 1986 рік – коронарні стенти, 1994 рік – стенти для магістральних судин, 2005 рік –ендоваскулярні клапани серця! На сьогоднішній день усі вищеперераховані пристрої еволюціонували до більш сучасних аналогів. Найбільш поширений оклюдер в світі – це оклюдер Амплацера: більше за півмільйона імплантацій з 1995 року. В Інституті Амосова окклюдери Амплацера та їх аналоги ставлять з 2003 року. Тенденція в світі така, що діагностика перемістилася з рентген операційної в кабінети ехокардіографії та комп'ютерної томографії, а лікування вад серця перемістилося з операційної в рентген-операційну. В розвинених країнах світу (США, Канада, Австралія, Європа) боталові протоки, дефекти перегородок і коарктації аорти практично не оперують хірургічно. В нашому Інституті враховуються всі сучасні світові тенденції при лікуванні пацієнтів.
Міф 2. Пристрої, за допомогою яких відбувається лікування вад серця (окклюдери, спіралі, стенти) є чужерідними тілами і можуть викликати реакції відторгнення.
Всі ці пристрої виконані з сучасних високотехнологічних біосумісних матеріалів, які не викликають реакцій відторгнення. Вже через півроку після операції ці пристрої повністю покриваються ендотелієм (проростають власними клітинами) і не відрізняються від внутрішньої поверхні серця. Всі пристрої немагнітні і після їх імплантації пацієнту можна виконувати МРТ. Вони не викликають звукових сигналів на метало детекторах в аеропорті, торговому центрі і т.д.
Міф 3. Оклюдери зміщуються.
Дійсно, в нашій і світовій практиці такі випадки трапляються, але частота їх близько 1%. Ускладнення неприємне, але не критичне. В світі не було зареєстровано жодного випадку, коли оклюдер, що змістився призвів би до летальних наслідків. Як правило, такий оклюдер видаляють ендоваскуляно і встановлюють повторно або замінюють на оклюдер більшого розміру. Найбільша вірогідність зміщення пристрою приходиться на перші години чи дні після операції, коли пацієнт ще в клініці. Надалі вірогідність зміщення різко знижується, випадки зміщення у віддаленому періоді є казуїстикою.
Міф 4. Дефекти міжпередсердної перегородки з відсутністю краю або зі стоншеними краями не підлягають ендоваскулярному лікуванню.
Відсутність аортального краю перегородки не є протипоказанням до постановки оклюдера. Те ж саме стосується витонченої чи аневризматичної перегородки. Пам'ятайте, що звичайна (трансторакальна) ехокардіографія не дає повної картини дефекту. Навіть якщо встановлено діагноз про відсутність краю, це не означає, що його насправді немає. Про чітку анатомію дефекту можна судити тільки після проведення черезстравохідної ехокардіографії, яка є золотим стандартом при відборі пацієнтів для ендоваскулярного лікування.
Міф 5. Оклюдери з часом потребують заміни.
Ні з ростом пацієнта, ні з часом заміна пристрою не потрібна. Вже через 6 місяців оклюдер вростає в перегородку і створює онову для її подальшого росту. У разі стентування судин, можливе ендоваскулярне збільшення просвіту стента з ростом судини без заміни пристрою.
Міф 6. Це дорого…
Ендоваскулярна хірургія – це високі технології, які дійсно коштують дорожче, ніж звичайні операції. У ряді випадків пристрій для імплантації купує пацієнт, але існує черга на безкоштовні імпланти, які придбані за державний кошт інститутом Амосова. До того ж, ми співпрацюємо з численними фондами допомоги, які за відносно короткий час збирають кошти на придбання пристроїв для лікування дітей. В більшості випадків терміновості оперативного втручання немає і пацієнти мають достатньо часу для того щоб зібрати кошти на придбання імпланту, дочекатися своєї черги на безкоштовний пристрій або знайти спонсора. Тому, якщо пацієнт бажає оперуватися ендваскулярним методом, перешкод для цього на сьогоднішній день не існує.
Часті питання
Середній термін перебування в стаціонарі 3-4 дні. Як правило, в день госпіталізації вранці Ви проходите обстеження, що включає в себе клінічний та біохімічний аналіз крові ( приїхати потрібно натщесерце), робите рентгенівський знімок, ЕКГ, ультразвукове дослідження серця та консультацію кардіолога і кардіохірурга. Якщо всі показники в межах норми, на наступний день призначається операція по корекції вади серця. На третій день ми проводимо контрольні дослідження і виписуємо Вас додому.
Для госпіталізації у наш стаціонар Вам потрібен паспорт або свідоцтво про народження дитини.
Якщо пацієнт дитина, потрібна довідка про санепідоточення (про те, що дитина не контактувала з інфекційними хворими за останній час), яку Ви отримаєте в поліклініці за місцем проживання.
Бажано мати при собі попередні консультативні висновки, ЕКГ та рентгенівський знімок органів грудної порожнини.
Направлення від кардіолога за місцем проживання НЕ ПОТРІБНЕ! Ви можете приїхати на консультацію і наступне лікування в порядку самозвернення.
Якщо Вам більше 30 років або Ви відчували перебої в роботі серця, бажано провести холтеровський моніторинг за місцем проживання. Таке обстеження можна провести і в нашій клініці, але це збільшить Ваш час перебування в стаціонарі на 1-2 дні.
Якщо Ви хворієте на хронічний гастрит, виразкову хворобу шлунка чи дванадцятипалої кишки необхідно виконати фіброгастродуоденоскопію (ФГДС). У разі загострення захворювання чи вперше встановленого такого діагнозу Вам необхідно пройти курс лікування за місцем проживання. Таке обстеження можливо провести і в нас, але це збільшить Ваш час перебування в стаціонарі на 1-2 дні у випадку відсутності ерозій чи виразок.
Як правило, тривалість операції приблизно 1-1,5 год. Але при складних анатомічних варіантах тривалість операції зростає.
Всім дорослим пацієнтам операція проводиться під місцевою анестезією. Пацієнт може спостерігати за ходом операції і спілкуватися з персоналом. Виключення складають пацієнти з дефектом міжпередсердної перетинки, котрим під час операції потрібен контроль черезстравохідного УЗД та для комфорту пацієнта операція проводиться в стані медикаментозного сну.
Усі ендоваскулярні операції у дітей та емоційно лабільних пацієнтів проводяться під загальною анестезією.
Найнепрємніший момент – це введення місцевого анестетика в пахову ділянку. Надалі больова чутливість повністю відсутня.
Через 3-6 міс. Імплантовані пристрої повністю проростають власними клітинами – покриваються ендотелієм і їх вже не відрізнити від власної поверхні серця. Всі пристрої виготовлені з високотехнологічного медичного сплаву, котрий не викликає реакцій відторгнення або алергічних реакцій.
Так, для КТ обмежень немає. На МРТ виробники імплантів гарантують безпеку при 1,5 та 3 Тесла. Перед обстеженням обов'язково повідомте радіолога про те, що у вас встановлений внутрішньосерцевий імплант.
Необхідно обмежити сильне фізичне навантаження на 6 місяців. Необхідна профілактика респіраторних інфекцій, тонзиліту, карієсу. У випадку, якщо захворювання почало розвиватися необхідно включити в схему терапії антибактеріальні препарати, після консультації з лікарем. Протягом першого місяця після операції необхідно також обмежити статеві стосунки.
Негайно викличте швидку допомогу, вказавши по телефону який вид операції Ви перенесли. Потім зателефонуйте хірургу, який виконував операцію.
© 2014, Відділення рентгенендоваскулярної і гібридного лікування вроджених і набутих вад серця
ДУ Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова
